創(chuàng)新的商業(yè)健康保險試點(diǎn)將使醫(yī)院在醫(yī)療保險和自付費(fèi)用之外獲得額外收入。如果政府推動快速建立商業(yè)健康保險服務(wù)體系，將有助于醫(yī)院增加商業(yè)健康保險收入，提高服務(wù)質(zhì)量，緩解赤字。

一、我國醫(yī)療服務(wù)行業(yè)發(fā)展面臨結(jié)構(gòu)性變革挑戰(zhàn)

我國醫(yī)改已經(jīng)發(fā)展進(jìn)入深水區(qū)的，仍然面臨結(jié)構(gòu)性變革的挑戰(zhàn)。我們可以認(rèn)為，其結(jié)構(gòu)性挑戰(zhàn)主要包括企業(yè)價值體系結(jié)構(gòu)和支付系統(tǒng)結(jié)構(gòu)重塑。

1、價值結(jié)構(gòu)重塑

以疾病為中心的生物醫(yī)學(xué)診療管理模式，使得我國醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)建立了企業(yè)通過“藥品、檢查、手術(shù)（治療）”獲得公司盈利的基本發(fā)展模式，一段時間，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“過度醫(yī)療”現(xiàn)象普遍，這種全行業(yè)習(xí)以為常的陳舊的盈利能力模式，嚴(yán)重違背社會醫(yī)療健康教育行業(yè)的價值觀。如果不回歸為患者可以提供參考價值、創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)價值的醫(yī)療健康信息服務(wù)質(zhì)量體系，行業(yè)面臨挑戰(zhàn)，不可持續(xù)。

2、支付結(jié)構(gòu)重塑

在國家全面控費(fèi)和打假保的基礎(chǔ)上，國家三險（職工，居民，農(nóng)合）單一繳費(fèi)制度，不能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利，公立醫(yī)院面臨較大負(fù)債，民營醫(yī)院面臨全損。 因此，迫切需要增加大規(guī)模商業(yè)健康保險的支付制度，特別是在私立醫(yī)院。 只有通過商業(yè)醫(yī)療保險制度的支持，才能建立多層次的醫(yī)療服務(wù)體系。

二、我國經(jīng)濟(jì)社會醫(yī)療保障制度體系面臨的挑戰(zhàn)

我國未來理想的社會醫(yī)療保障制度應(yīng)包括支持底層、主層和輔層，支持城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金的底層，主層是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療，城鄉(xiāng)居民大病保險制度，輔層是商業(yè)性醫(yī)療保險。

1、托底層：城鄉(xiāng)發(fā)展醫(yī)療社會救助資金。

我國城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金，主要是政府投入，包括社會捐贈資金。 一是資助困難群眾參保，幫助他們繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)用，使困難群眾有基本醫(yī)療保障。 其次，一些困難群眾，在基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險報銷后，個人也難以承擔(dān)費(fèi)用，醫(yī)療救助給予補(bǔ)助。 從2009年到2014年，各級財政共安排城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補(bǔ)助資金1095億，年均增長13.8。

2、主體層：城鎮(zhèn)居民生活基本醫(yī)療健康保險、新型發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)居民大病保險。

據(jù)《2019年國家醫(yī)療保險發(fā)展統(tǒng)計報告》 ，2019年，中國基本醫(yī)療保險基金總收入24421億元，比上年增長10.2% ，占當(dāng)年國內(nèi)生產(chǎn)總值的2.5% 左右，總支出20854億元，比上年增長12.2% ，累計余額27697億元。居民醫(yī)療保險和住院費(fèi)用實(shí)際報銷比例為全國平均水平的59.7% ，職工平均水平為75.6% 。

3、補(bǔ)充層：商業(yè)企業(yè)健康中國保險。

前瞻性行業(yè)研究所發(fā)布的《中國醫(yī)療保險市場前景及投資戰(zhàn)略規(guī)劃分析報告》顯示，2016年中國商業(yè)醫(yī)療保險保費(fèi)收入為4042.5億元，2017年為4389.46億元，同比增長8.58% 。2019年中國醫(yī)療保險保費(fèi)收入預(yù)計將達(dá)到6523億元，2020年中國醫(yī)療保險保費(fèi)收入將首次超過萬億元。20192023年的增長率預(yù)計為16.45% ，2023年醫(yī)療保險費(fèi)收入預(yù)計將達(dá)到11995億元。

2014年美國企業(yè)商業(yè)健康險產(chǎn)品市場經(jīng)濟(jì)規(guī)模可以達(dá)到2.2萬億美元，同比增長6％，占美國家社會醫(yī)療環(huán)境衛(wèi)生總支出比例為33％左右。從規(guī)模上，美國進(jìn)行商業(yè)健康險市場需求規(guī)模已達(dá)到一個中國的60多倍。

第三，我國商業(yè)健康保險產(chǎn)品“全民壽險”現(xiàn)象嚴(yán)重

1、商業(yè)企業(yè)健康中國保險的“泛壽險化”

在2017年的健康保險市場中，長期保險占70.5% ，壽險公司仍是主營業(yè)務(wù)，保費(fèi)收入貢獻(xiàn)率高達(dá)91.1% 。以個人保險業(yè)為例，為了便于消費(fèi)者接受，許多長期健康保險產(chǎn)品都與壽險產(chǎn)品的條款或產(chǎn)品相匹配，而兼顧健康保障功能和儲蓄功能的長期重病保險是各公司推廣的主要健康保險產(chǎn)品，因此呈現(xiàn)出健康保險“泛壽險”管理的特點(diǎn)。在四大保險類型中，疾病保險占56.8% ，醫(yī)療保險占32.3% ，護(hù)理保險和傷殘保險占很低。在保險設(shè)計方面，缺乏個性化、多樣化、定制化的設(shè)計，公司的產(chǎn)品相似度較高。同質(zhì)性帶來的是客戶端產(chǎn)品的高排他性，不利于市場容量的發(fā)展。

2、我國企業(yè)缺乏與國際社會接軌的商業(yè)健康保險市場環(huán)境

不幸的是，我國沒有真正的商業(yè)健康保險（外國商業(yè)保險除外）。 在全球范圍內(nèi)，所謂商業(yè)健康保險是基于匹配的醫(yī)療保障服務(wù)體系。 保險公司，醫(yī)院，醫(yī)生，患者于一體，共同建立保險保障體系，保障患者健康。 在此基礎(chǔ)上，商業(yè)健康保險是國家醫(yī)療保障體系的重要組成部分。 由于歷史原因，我國的醫(yī)療服務(wù)體系是以疾病診療為中心的模式。 醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)依靠“藥，檢，手術(shù)（治療）”模式實(shí)現(xiàn)盈利，違背了少處方，少檢查，少手術(shù)的保險模式，維護(hù)患者健康。

3、我國企業(yè)需要進(jìn)行回歸保險本質(zhì)

全球醫(yī)療模式，不管是什么樣的政治體系，都有一個共同點(diǎn)，那就是基于保險原則的保險體系。我國的醫(yī)療模式，計劃經(jīng)濟(jì)的行政壟斷，存在偽保險模式，偏離了正常的方向。目前，我國沒有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)支持“商業(yè)健康保險” ，是虛假保險，不能發(fā)揮健康保險的本質(zhì)作用。

四、建立創(chuàng)新型商業(yè)健康保險公司管理系統(tǒng)平臺設(shè)想

1、以健康為中心的商業(yè)健康中國保險發(fā)展模式

目前，無論是我們國家醫(yī)保還是商業(yè)經(jīng)濟(jì)健康中國保險，都是建立在以疾病為中心的“生物醫(yī)學(xué)發(fā)展模式”基礎(chǔ)上，醫(yī)療保險是保病還非健康，使得一個國家對于醫(yī)療服務(wù)體系各自為政，醫(yī)療信息資源浪費(fèi)巨大，偏離了醫(yī)改正常工作方向。

世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，我們的醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)從“生物醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)向“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”，這也得到了中國醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可。 然而，在實(shí)踐中，在以疾病為中心的國家醫(yī)療保險支付制度的約束下，舊的“生物醫(yī)學(xué)模式”仍然被用來為人們提供醫(yī)療和保健服務(wù)。

所以，建立以健康為中心的商業(yè)健康發(fā)展保險模式，是“生物-心理-社會主義醫(yī)學(xué)教育模式”時代的基本理論指導(dǎo)教學(xué)方法，也是《健康中國2030》的核心技術(shù)指導(dǎo)學(xué)生思想。創(chuàng)新型商業(yè)健康保險門診，將會按照我們國家醫(yī)療健康相關(guān)法律法規(guī)，建立起一個以健康為中心的基于保險工作原理的管理系統(tǒng)平臺，為商業(yè)健康保險客戶可以提供醫(yī)療健康生活保障人民服務(wù)。

2. 重構(gòu)基于保險模式的醫(yī)療價值服務(wù)體系

2020年，我國企業(yè)商業(yè)健康中國保險市場規(guī)模將突破萬億。由于社會保險公司的保險工作原理，和以疾病為中心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行服務(wù)人員不能兼容，萬億商業(yè)健康保險資金因?yàn)樗麄內(nèi)狈︶t(yī)療健康信息服務(wù)技術(shù)支持，猶如空中樓閣，難以實(shí)現(xiàn)真正保障投保人的健康，資金浪費(fèi)無法預(yù)估。

目前，中國互聯(lián)網(wǎng)呈現(xiàn)四項(xiàng)新發(fā)明，5G、AI、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)突飛猛進(jìn)，為我們建立創(chuàng)新的商業(yè)健康保險管理平臺提供了全面的支持。 如果建立以健康為中心的商業(yè)健康保險體系，將引發(fā)行業(yè)革命，推動商業(yè)健康保險市場爆發(fā)式增長，重建基于保險模式的醫(yī)療價值服務(wù)體系，引導(dǎo)行業(yè)與世界接軌。

創(chuàng)新型企業(yè)商業(yè)經(jīng)濟(jì)健康中國保險制度體系，將以投保客戶進(jìn)行健康為核心，管理好商業(yè)健康保險資金。醫(yī)院以客戶提供健康管理評價醫(yī)生，保障客戶健康是醫(yī)生神圣職責(zé)。

3. 想辦法試驗(yàn)商業(yè)健康保險的創(chuàng)新設(shè)施

我們可以認(rèn)為，醫(yī)改深水區(qū)的目標(biāo)為：公立醫(yī)院進(jìn)行回歸公益，保障中國人民服務(wù)群眾基本醫(yī)療健康；醫(yī)生成為一個自由執(zhí)業(yè)者；國家發(fā)展全面推動我國商業(yè)健康保險。

未來“生物-心理-社會醫(yī)療模式”建立的商業(yè)醫(yī)療保險制度必須在現(xiàn)有的國家醫(yī)療服務(wù)體系的幫助下實(shí)施。 在公立醫(yī)院設(shè)立創(chuàng)新型商業(yè)醫(yī)保門診，按照國家衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)建立獨(dú)立的診療結(jié)算體系。 早期以高血壓、風(fēng)濕性疾病、慢性腎功能衰竭、糖尿病、心力衰竭、冠心病、腫瘤為先導(dǎo)性疾病。

商業(yè)健康中國保險產(chǎn)品由保險公司進(jìn)行銷售，商業(yè)健康保險門診所在醫(yī)院發(fā)展提供信息系統(tǒng)管理服務(wù)，為投保人健康教育真正意義上的健康檔案，獲得全生命鏈醫(yī)療健康生活服務(wù)。

創(chuàng)新商業(yè)健康保險門診服務(wù)的意義

在建立創(chuàng)新型商業(yè)經(jīng)濟(jì)健康中國保險發(fā)展平臺的基礎(chǔ)上，前期需要在湖南省每一個縣的縣人民醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院建立各建立自己一個國家商業(yè)健康保險門診，為保險有限公司商業(yè)健康保險管理人員可以提供信息系統(tǒng)的醫(yī)療健康生活保障服務(wù)。

1. 需要保險原則和大數(shù)定律

保險，保險公司雙方簽定合同，被保險人依法繳納保險費(fèi)，建立一個保險發(fā)展基金保險人對被保險人的意外損失問題進(jìn)行市場經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N教學(xué)方法或措施。其意義主要在于，對意外損失數(shù)據(jù)進(jìn)行補(bǔ)償、共濟(jì)互助、分散經(jīng)營風(fēng)險、共擔(dān)風(fēng)險，是一種心理契約行為。

大量概率論定律是保險人計算保險費(fèi)率的基礎(chǔ)。 只有承保大量的風(fēng)險單位，大數(shù)定律才能顯示出其作用。 風(fēng)險單位越多，實(shí)際損失就越接近無限單位預(yù)期損失的可能結(jié)果。 因此，保險人可以準(zhǔn)確預(yù)測風(fēng)險，合理確定保險費(fèi)率，平衡保險期間收取的保險費(fèi)和損失賠償?shù)荣M(fèi)用。

2、為保險公司通過建立專業(yè)技術(shù)服務(wù)門診

湖南省現(xiàn)有保險法人機(jī)構(gòu)1個，省級保險分支機(jī)構(gòu)55個，保險專業(yè)中介機(jī)構(gòu)36個，保險公司從業(yè)人員37.99萬人。我省人壽保險原保費(fèi)收入494.25億元，人身意外傷害保險19.98億元，醫(yī)療保險188.32億元。初步估計，我省人壽保險健康保險參保人數(shù)，或?qū)⑦_(dá)到30萬人。

創(chuàng)新型企業(yè)商業(yè)經(jīng)濟(jì)健康中國保險門診，將為湖南省所有從事健康發(fā)展保險的機(jī)構(gòu)參保人員，提供醫(yī)療保健支持服務(wù)，協(xié)助保險有限公司通過建立參保人員健康大數(shù)據(jù)，在全國率先開展商業(yè)健康保險試點(diǎn)管理工作，推動湖南省醫(yī)療健康生活保障信息系統(tǒng)設(shè)計創(chuàng)新教學(xué)改革，讓普通健康參保人員沒有得到一個更好的醫(yī)療健康安全保障服務(wù)，促進(jìn)湖南省醫(yī)改深水區(qū)改革。

3、為醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展提供技術(shù)創(chuàng)新的支付體系

我國企業(yè)沒有學(xué)生形成與國際社會接軌的醫(yī)療健康保險制度體系，除醫(yī)療信息技術(shù)與國際同步外，其服務(wù)工作模式、支付業(yè)務(wù)模式、管理系統(tǒng)模式等無法與新醫(yī)改目標(biāo)兼容。至今為止，我國教育仍然存在沒有通過建立與國際市場接軌的醫(yī)療資源保障法律體系，包括保險有限公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、患者各自獨(dú)立，互不兼容。國家醫(yī)保體系無法支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初步開支，《中國傳統(tǒng)醫(yī)療環(huán)境衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展分析報告2017》 預(yù)測，到2024年，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金將出現(xiàn)累計結(jié)余虧空7353億元的嚴(yán)重赤字。

目前，中國絕大多數(shù)公立醫(yī)院都開始虧損。 醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為，醫(yī)療系統(tǒng)的基石包括醫(yī)療成本、獲得和質(zhì)量。 高質(zhì)量的醫(yī)療也是最昂貴的醫(yī)療，只有以高效率、高性價比和良好的態(tài)度提供醫(yī)療服務(wù)，才能被視為高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。 忽視醫(yī)療費(fèi)用，使醫(yī)改失衡。